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ali hemma-devries mme fanny maiorano mme isabelle rieben autre médicament à renouveler photo de l'ordonnance à renouveler téléchargement de fichier. merci de patienter. déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger choisir un fichier taille de téléchargement maximum : 8.19mo format de fichier accepté: jpg, jpeg, pdf et/ou liste des médicaments merci d’être précis pour éviter toute erreur et retards médicament dosage matin midi soir nuit durée retrait de l'ordonnance* retrait de l'ordonnance * retrait à la réception du centre envoi par courrier fax à votre pharmacie envoi par courrier rue et n° * npa * lieu * fax à votre pharmacie nom de la pharmacie * numéro de fax (ex.: 022 123 45 67 ou 0033 4 12 34 56 78) remarque remarque suivant copie de document (certificat, labo, radio, etc.) demande de document votre médecin habituel * dr manuel leonardo acuña calvo dr timo g. birkmaier dr stéphane dominguez dr eros fiorini dr yves lechleitner dr fernando nargi dr nicolas schütz dr david serquera dre carolina brändle dre jacqueline mesias dre ana rocío ricaurte stadlin monnier dre andrea ruile dre raluca-ioana stancu dre anne-lise stauffer m. ali hemma-devries mme fanny maiorano mme isabelle rieben autre document / examen / radio souhaité * descriptif du document date du document motif de la demande de copie retrait/envoi de votre document * retrait à la réception du centre envoi par courrier à votre adresse envoi à un médecin envoi par courrier à votre adresse rue et n° * npa * lieu * envoi à un médecin nom * prénom * rue et n° * npa * lieu * suivant question au médecin question au médecin médecin destinataire de votre message * dr manuel leonardo acuña calvo dr timo g. birkmaier dr stéphane dominguez dr eros fiorini dr yves lechleitner dr fernando nargi dr nicolas schütz dr david serquera dre carolina brändle dre jacqueline mesias dre ana rocío ricaurte stadlin monnier dre andrea ruile dre raluca-ioana stancu dre anne-lise stauffer m. ali hemma-devries mme fanny maiorano mme isabelle rieben autre objet de la demande * (résultat, autre question) joindre un document déposer un fichier ici ou cliquer pour télécharger choisir un fichier taille de téléchargement maximum : 8.19mo format de fichier accepté: jpg, jpeg, pdf, doc, docx suivant changement de coordonnées ou d’assurances changement de coordonnées ou d’assurance vous souhaitez changer * vos coordonnées votre assurance vos nouvelles coordonnées rue et n° * npa * lieu * adresse email * téléphone mobile * (ex.: 076 123 45 67 ou 0033 6 12 34 56 78) remarque votre nouvelle assurance nom de l’assurance * n° carte n° ofsp * n° avs remarque suivant facturation facturation objet de votre demande * copie de facture arrangement de paiement demandes d'explication coordonnées bancaires du centre transmission des coordonnées accident autre nom du prestataire dr manuel leonardo acuña calvo dr timo g. birkmaier dr stéphane dominguez dr eros fiorini dr yves lechleitner dr fernando nargi dr nicolas schütz dr david serquera dre carolina brändle dre jacqueline mesias dre ana rocío ricaurte stadlin monnier dre andrea ruile dre raluca-ioana stancu dre anne-lise stauffer m. ali hemma-devries mme fanny maiorano mme isabelle rieben autre n° de facture montant de la facture précisez votre demande suivant bon de délégation demande de bon de délégation sélectionnez votre médecin votre médecin de famille médecin de famille dr manuel leonardo acuña calvo dr timo g. birkmaier dr stéphane dominguez dr eros fiorini dr yves lechleitner dr fernando nargi dr nicolas schütz dr david serquera dre carolina brändle dre jacqueline mesias dre ana rocío ricaurte stadlin monnier dre andrea ruile dre raluca-ioana stancu dre anne-lise stauffer m. ali hemma-devries mme fanny maiorano mme isabelle rieben autre votre assurance * médecin destinataire du bon nom * prénom * spécialité * motif du bon date / période du traitement suivant prendre rendez-vous renouvellement d’ordonnance copie de document (certificat, labo, 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